USG Vaskuler Penyumbatan Darah Balik (Vena Trombosis)

Pendahuluan dan Indikasi

Kejadian  penyumbatan  pembuluh vena (darah balik ke jantung) dicurigai  dengan adanya pembengkak  tungkai  bawah  atau bagian anggota   gerak badan  lainnya, yang merupakan  kondisi / memerlukan pengobatan darurat  dan memerlukan  pemeriksaan USG  vaskuler  segera  untuk memastikan atau  menyingkirkan adanya trombosis vena profunda -bagian dalam (Deep Vein Thrombosis/DVT). Tromboemboli vena telah terbukti memiliki insiden lebih dari 1 per 1000 per tahun di Amerika Serikat. Pasien dengan DVT beresiko untuk morbiditas dan mortalitas karena fragmen trombus dapat menjadi emboli ke paru-paru. hampir  50%  dari  pasien dengan DVT yang tidak diobati  - berlanjut  menjadi  dan meningkat kejadian emboli paru (Pulmonal Emboli/PE) dalam waktu 3 bulan. 

Pemeriksaan  penunjang  dengan  bermacam  teknik diagnostik telah digunakan untuk mengidentifikasi DVT, antara lain  pemeriksaan  impedansi plethysmography vena, kontras venography, ultrasonografi(USG), computed tomography(CT scan), dan pencitraan resonansi magnetik(MRI). 

Dahulu  pemeriksaan kontras venography(plebografi)  menjadi  gold standar ( baku emas).tetapi sekarang,-karena pengeluaran yang terkait sumber daya tenaga dan waktu, kebutuhan tenaga khusus, ruang dan peralatan, dan ketersediaan yang terbatas dan morbiditas terkait (termasuk DVT iatrogenik), maka kontras venography telah diganti dengan pemeriksaan lain -yang  lebih baik - dari segi resiko-lebih kecil/aman  dan manfaatnya lebih besar. Hal itu diantaranya, pemeriksaan ultrasonografi (USG) lebih akurat, cepat, murah, tidak invasif, portabel, praktis -   dengan banyak keuntungan dibandingkan CT, MRI dan plethysmography. Hal ini telah menjadikan  pemeriksaan dengan  USG sebagai standar  pertama untuk mendiagnosis DVT.

Anatomi  Vena   Tungkai/Ekstremitas  bawah 

Mekanisme  timbulnya DVT/Trombosis-Emboli dan Gambaran Klinis:

Definisi :

Trombosis adalah terbentuknya bekuan darah didalam pembuluh darah. Trombus atau bekuan darah dapat terbentuk pada pembuluh vena, arteri, jantung, atau mikrosirkulasi dan menyebabkan komplikasi akibat obstruksi atau emboli.

Trombus adalah bekuan abnormal dalam pembuluh darah yang terbentuk walaupun tidak ada kebocoran.

Trombosis Vena Dalam (DVT) adalah  penggumpalan darah yang terjadi di pembuluh darah balik (vena) bagian dalam(deep).  akibat terhambatnya aliran pembuluh balik yang menetap timbul  pembengkakan bagian distal dari trombus  atau emboli. Penyebabnya DVT dapat berasal  dari antra lain : penyakit jantung, infeksi, atau imobilisasi lama dari anggota gerak.

Epidemiologi 

Insiden DVT di Amerika Serikat adalah 159 per 100 ribu atau sekitar 398 ribu per tahun. Tingkat fatalitas DVT  sebagian besar diakibatkan oleh emboli paru (pulmonal) yaitu  sebesar 1% pada pasien muda hingga 10% pada pasien yang lebih tua. 

Tanpa profilaksis, insidensi  DVT yang diperoleh di rumah sakit adalah 10- 40% - pada pasien non bedah dan bedah,  dan  40-60%dari pasien bedah  adalah pasien menjalani operasi ortopedik mayor. Hampir sekitar 7 juta pasien yang telah  dirawat di 944 rumah sakit di Amerika, Tromboemboli vena adalah komplikasi medis kedua terbanyak, penyebab peningkatan lama rawatan, dan penyebab kematian ketiga terbanyak.

Patogenesis :

Dalam keadaan normal, darah yang bersirkulasi berada dalam keadaan cair, tetapi akan membentuk bekuan jika teraktivasi atau terpapar dengan suatu permukaan. 

Virchow mengungkapkan suatu triad yang merupakan dasar terbentuknya trombus yaitu dikenal sebagai Triad Virchow  terdiri dari: 

1. Gangguan pada aliran darah yang mengakibatkan stasis, 
2. Gangguan pada keseimbangan prokoagulan dan antikoagulan yang menyebabkan aktivasi faktor pembekuan, dan 
3. Gangguan pada dinding pembuluh darah (endotel) yang menyebabkan prokoagulan bertambah

Trombosis terjadi jika keseimbangan antara faktor trombogenik dan mekanisme protektif terganggu. 

Faktor trombogenik meliputi: 

1. Gangguan sel endotel 

2. Terpaparnya subendotel akibat hilangnya sel endotel 

3. Aktivasi trombosit atau interaksinya dengan kolagen subendotel atau faktor von Willebrand 

4. Aktivasi koagulasi 

5. Terganggunya fibrinolisis 

6. Statis 

Mekanisme protektif terdiri dari: 

1. Faktor antitrombotik yang dilepaskan oleh sel endotel yang utuh 

2. Netralisasi faktor pembekuan yang aktif oleh komponen sel endotel 

3. Hambatan faktor pembekuan yang aktif oleh inhibitor 

4. Pemecahan faktor pembekuan oleh protease 

5. Pengenceran faktor pembekuan yang aktif dan trombosit yang beragregasi oleh aliran darah 

6. Lisisnya trombus oleh sistem fibrinolisis 

Trombus terdiri dari fibrin dan sel-sel darah. Trombus arteri, karena aliran yang cepat, terdiri dari trombosit yang diikat oleh fibrin yang tipis, sedangkan trombus vena terutama terbentuk di daerah stasis dan terdiri dari eritrosit dengan fibrin dalam jumlah yang besar dan sedikit trombosit.

Faktor Resiko Faktor-faktor resiko dari  DVT  sebagai berikut :

1. Duduk dalam waktu yang terlalu lama, seperti saat mengemudi atau sedang naik pesawat terbang. Ketika kaki kita berada dalam posisi diam untuk waktu yang cukup lama, otot otot kaki kita tidak berkontraksi sehingga mekanisme pompa otot tidak berjalan dengan baik. 
2. Memiliki riwayat gangguan penggumpalan darah. Ada beberapa orang yang memiliki faktor genetik yang menyebabkan darah dapat menggumpal dengan mudah. 
3. Bed rest dalam keadaan lama, misalnya rawat inap di rumah sakit dalam waktu lama atau dalam kondisi paralisis. 
4. Cedera atau pembedahan Cedera terhadap pembuluh darah vena atau pembedahan dapat memperlambat aliran darah dan meningkatkan resiko terbentuknya gumpalan darah. Penggunaan anestesia selama pembedahan mengakibatkan pembuluh vena mengalami dilatasi sehingga meningkatkan resiko terkumpulnya darah dan terbentuk trombus. 
5. Kehamilan Kehamilan menyebabkan peningkatan tekanan di dalam pembuluh vena daerah kaki dan pelvis. Wanita-wanita yang memiliki riwayat keturunan gangguan penjendalan darah memiliki resiko terbentuknya trombus. 
6. Kanker : Beberapa penyakit kanker dapat meningkatkan resiko terjadinya trombus dan beberapa pengelolaan kanker juga meningkatkan resiko terbentuknya trombus 
7. Inflamatory bowel sydnrome (IBS)
8. Gagal jantung Penderita gagal jantung juga memiliki resiko DVT yang meningkat dikarenakan darah tidak terpompa secara efektif seperti jantung yang normal 
9. Pil KB dan terapi pengganti hormon 
10. Pacemaker dan kateter di dalam vena 
11. Memiliki riwayat DVT atau emboli pulmonal 
12. Memiliki berat badan yang berlebih atau obesitas 
13. Merokok 
14. Usia tua (di atas 60 tahun) 
15. Memiliki tinggi badan yang tinggi.

Diagnosis : 

Diagnosis berdasarkan : Anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang laboratorium , pemeriksaan penunjang radiologi.

1. Keluhan utama pasien adalah kaki yang bengkak dan nyeri. 
2. Riwayat penyakit sebelumnya merupakan hal penting karena dapat diketahui faktor resiko dan riwayat trombosis sebelumnya. Adanya riwayat trombosis dalam keluarga juga merupakan hal penting.
3. Pemeriksaan fisis, tanda-tanda klinis yang klasik tidak selalu ditemukan. Gambaran klasik adalah edema tungkai unilateral, eritema, hangat, nyeri, dapat diraba pembuluh darah superfisial, dan tanda Homan yang positif (sakit di calf atau di belakang lutut saat dalam posisi dorsoflexi).
4. Pada pemeriksaan laboratorium hemostasis didapatkan peningkatan D-Dimer dan penurunan antitrombin. Peningkatan D-Dimer merupakan indikator adanya trombosis yang aktif. Pemeriksaan ini sensitif tetapi tidak spesifik dan sebenarnya lebih berperan untuk menyingkirkan adanya trombosis jika hasilnya negatif. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 93%, spesifitas 77% dan nilai prediksi negatif 98% pada  DVT proksimal, sedangkan pada DVT daerah betis sensitifitasnya 70%.
5. Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis trombosis. Pada DVT, pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah venografi/plebografi, ultrasonografi (USG) Doppler (duplex scanning), USG kompresi-B mode, Venous Impedance Plethysmography (IPG),  CT scan dan MRI.  Ketepatan pemeriksaan ultrasonografi Doppler pada pasien dengan DVT proksimal yang simptomatik adalah 94% dibandingkan dengan venografi, sedangkan pada pasien dengan DVT  pada betis dan asimptomatik, ketepatannya rendah. Ultrasonografi kompresi mempunyai sensitivitas 89% dan spesivitas 97% pada DVT di daerah betis, hasil negatif palsu dapat mencapai 50%. Pemeriksaan duplex scanning mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang tinggi untuk mendiagnosis DVT proksimal. Venografi atau plebografi merupakan pemeriksaan standar untuk mendiagnosis DVT, baik pada betis, paha, maupun sistem ileofemoral. Kerugiannya adalah pemasangan kateter vena dan resiko alergi terhadap bahan radiokontras atau yodium. MRI umumnya digunakan untuk mendiagnosis DVT pada perempuan hamil atau DVT di daerah pelvis, iliaka dan vena kava di mana duplex scanning pada ekstremitas bawah menunjukkan hasil negatif. 

Gambaran  Ultrasonografi ( USG)   Deep Vein Thrombosis(DVT)

Ringkasan:

• Trombosis atau  Emboli pembuluh darah balik (Vena) bagian dalam(deep) dapat menimbulkan komplikasi serta kematian karena terjadi emboli paru atau obstruksi pembuluh vena paru paru yang menimbulkan   iskemik jaringan paru atau kematian jaringan paru. 
• Diagnosis DVT dini  sangat penting  dengan  pemeriksaan penunjang  yang  cepat dan akurat. 
• Pemeriksaan  USG  menjadi pilihan  pertama  untuk mendiagnosis adanya  trombosis dan emboli  pada pembuluh  darah vena yang dalam(deep)
• Terapi awal atau  tindakan yang cepat, lebih dini  mencegah komplikasi  timbulnya kesakitan yang lama(kronis), perawatan rumah sakit yang lama dan  kecacatan atau kematian  akibat emboli paru.